• お名前

  例) 麻布 花子

• ふりがな

  例) あざぶはなこ

• 電話番号

  ※半角数字のみでのご記入下さい。 例)0120005327

• メールアドレス

  例) example@azabu-skinclinic.com ※ドメイン指定による受信拒否などを設定されている方は、設定の解除をお願い致します。 その場合には、「azabuskinclinic.info@gmail.com」をドメイン指定受信として設定してください。

• 折り返しのご連絡方法

  電話 メール どちらでも可 ※ご予約確認の際、折り返しのご連絡方法をお選びください。 ※メールでのご連絡がつかない場合は、お電話させて頂きます。

• ご予約希望日

  第1希望 2024年09月16日(月)2024年09月17日(火)2024年09月18日(水)2024年09月19日(木)2024年09月20日(金)2024年09月21日(土)2024年09月22日(日)2024年09月23日(月)2024年09月24日(火)2024年09月25日(水)2024年09月26日(木)2024年09月27日(金)2024年09月28日(土)2024年09月29日(日)2024年09月30日(月)2024年10月01日(火)2024年10月02日(水)2024年10月03日(木)2024年10月04日(金)2024年10月05日(土)2024年10月06日(日)2024年10月07日(月)2024年10月08日(火)2024年10月09日(水)2024年10月10日(木)2024年10月11日(金)2024年10月12日(土)2024年10月13日(日)2024年10月14日(月)2024年10月15日(火)      10:00～12:00 12:00～13:30 15:00～17:00 17:00～19:30 何時でもOK 第2希望 選択して下さい 2024年09月16日(月)2024年09月17日(火)2024年09月18日(水)2024年09月19日(木)2024年09月20日(金)2024年09月21日(土)2024年09月22日(日)2024年09月23日(月)2024年09月24日(火)2024年09月25日(水)2024年09月26日(木)2024年09月27日(金)2024年09月28日(土)2024年09月29日(日)2024年09月30日(月)2024年10月01日(火)2024年10月02日(水)2024年10月03日(木)2024年10月04日(金)2024年10月05日(土)2024年10月06日(日)2024年10月07日(月)2024年10月08日(火)2024年10月09日(水)2024年10月10日(木)2024年10月11日(金)2024年10月12日(土)2024年10月13日(日)2024年10月14日(月)2024年10月15日(火)      選択して下さい 10:00～12:00 12:00～13:30 15:00～17:00 17:00～19:30 何時でもOK ※ 3日以内のご予約やお急ぎの方は、お電話にてお願い致します。 ※ 当日の診療・施術状況により診療時間がご予約時間よりも遅くなる場合があります。特に土曜日はお待ちいただく可能性が高くなっております。
  なるべくご予約いただきましたお時間に診療、施術ができるよう努力はいたしますが、ご予約時間を過ぎる場合もございますので予めご了承ください。

• 性別

  女性 男性

• 年齢

  19歳以下 20歳～24歳 25歳～29歳 30歳～34歳 35歳～39歳 40歳～44歳 45歳～49歳 50歳～54歳 55歳～59歳 60歳以上

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