• お名前

  例) 麻布 花子

• 患者様種別

  初診 再来

  「再来」を選択された患者様は、カルテ番号を入力してください
  

• ふりがな

  例) あざぶはなこ

• 電話番号

  ※半角数字のみでのご記入下さい。 例)0120005327

• メールアドレス

  例) example@azabu-skinclinic.com ※ドメイン指定による受信拒否などを設定されている方は、設定の解除をお願い致します。 その場合には、「azabuskinclinic.info@gmail.com」をドメイン指定受信として設定してください。

• ご予約希望日

  ご希望の日程をご記入ください。
  当院の休診日は月曜日、火曜日です。

       第1希望 第2希望 ※ 3日以内のご予約やお急ぎの方は、お電話にてお願い致します。 ※ 当日の診療・施術状況により診療時間がご予約時間よりも遅くなる場合があります。特に土曜日はお待ちいただく可能性が高くなっております。
  なるべくご予約いただきましたお時間に診療、施術ができるよう努力はいたしますが、ご予約時間を過ぎる場合もございますので予めご了承ください。

• 性別

  女性 男性

• 希望施術
  ご希望の治療や相談事項をご記入ください。