• お名前

  例) 麻布 花子

• ふりがな

  例) あざぶはなこ

• 電話番号

  ※半角数字のみでのご記入下さい。 例)0120005327

• メールアドレス

  例) example@azabu-skinclinic.com ※ドメイン指定による受信拒否などを設定されている方は、設定の解除をお願い致します。 その場合には、「azabuskinclinic.info@gmail.com」をドメイン指定受信として設定してください。

• 折り返しのご連絡方法

  電話 メール どちらでも可 ※ご予約確認の際、折り返しのご連絡方法をお選びください。 ※メールでのご連絡がつかない場合は、お電話させて頂きます。

• ご予約希望日

  当院の休診日は月曜日、火曜日です。

       第1希望

       10:00～12:00 12:00～13:30 15:00～17:00 17:00～19:30 何時でもOK 第2希望

       10:00～12:00 12:00～13:30 15:00～17:00 17:00～19:30 何時でもOK ※ 3日以内のご予約やお急ぎの方は、お電話にてお願い致します。 ※ 当日の診療・施術状況により診療時間がご予約時間よりも遅くなる場合があります。特に土曜日はお待ちいただく可能性が高くなっております。
  なるべくご予約いただきましたお時間に診療、施術ができるよう努力はいたしますが、ご予約時間を過ぎる場合もございますので予めご了承ください。

• 性別

  女性 男性

• 年齢

  19歳以下 20歳～24歳 25歳～29歳 30歳～34歳 35歳～39歳 40歳～44歳 45歳～49歳 50歳～54歳 55歳～59歳 60歳以上

• ご希望施術
  (複数選択可)

  しみ・そばかす しわ たるみ(顔) たるみ(体) ニキビ・ニキビ跡 毛穴の開き ほくろ・イボ 赤ら顔 ボトックス 多汗症 レーザー脱毛
  部位
  毛の色 ヒアルロン酸 サーマクールCPT 痩身 フォトフェイシャル エクシリス サイトカイン療法 Cogリフト ペプチド療法 プラセンタ ホルモン補充療法 スレッドリフト 発毛 その他

• 施術をご希望される動機や
  お悩みをお聞かせください